Disfuncion Erectil
Definimos la disfunción eréctil, término mas utilizado actualmente que impotencia como la imposibilidad del hombre para obtener y/o mantener una erección con capacidad de penetrar.
Etiología (las causas)
Una amplia variedad de enfermedades están asociadas con impotencia sexual, y en muchos casos se encuentran varios factores en el mismo paciente.
El factos psicológico está siempre presente; como causa, en el paciente psicológico puro (50%) o como consecuencia en los restantes casos.
Impotencia de causa psicológica (50%)
El componente emocional puede deberse a estrés, depresión, ansiedad, temor al fracaso, falta de autoestima, fobia al acto sexual, miedo al embarazo, complejos como el de pene pequeño y de inferioridad, sentimientos de culpa (infidelidad, divorcio, viudez), mala técnica sexual, represión sexual (religión, ortodoxia familiar), entre otras.
Impotencia Orgánica (50%)
Disturbios vasculares (47%)
Son las más frecuentes causas orgánicas de impotencia.
El 14% responde a disfunciones arteriales. Alteraciones obstructivas, displásicas o iatrogénicas de las arterias hipogástricas, pudendas o peneanas son frecuentes en fumadores y diabéticos; 10% son pacientes portadores de escape vanoso o fuga venosa, con pérdida de la presión intracavernosa por incompetencia del sistema de drenaje peneano. Por último, el 23% restante corresponde a la coexistencia del factor arterial y venoso (impotencia vascular mixta).
Disturbios neurológicos (28%)
La diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía periférica causante de impotencia, asociándose frecuentemente con arteriopatias y microangiopatía acelerada. Las alteraciones neurológicas del diabético son tanto somáticas como autonómicas.
En los pacientes urémicos, principalmente los hemodializados, coexiste una neuropatía urémica con alteraciones hormonales importantes (LH, FSH, testosterona). Más raramente se ven lesiones neurológicas en pacientes alcohólicos o portadores de hipovitaminosis, esclerosis multiple, o daño por trauma medular.
Disturbios endócrinos (6%)
Es dificil establecer el real papel de las alteraciones endócrinas en el hombre impotente. Son frecuentes las alteraciones de la testosterona por hipogonadismo o compromiso del eje hipotálamo-hipofisario.
En alcohólicos, obesos, o frente a patalogía tiroidea, pueden también existir alteraciones de la proteína transportadora de la testosterona y en el paciente urémico las alteraciones metabólicas, neurológicas y hormonales ya vistas.
Disturbios producidos por traumas o cirugías (9%)
Traumas del tracto urinario inferior con compromiso de uretra posterior y vejiga presentan frecuentemente impotencia secundaria a la lesión neurológica o arterial. Cirugías radicales urológicas o abdominales, como cáncer de próstata o colon, adenoma de próstata o esfinterectomía pueden también llevar a daño arterial o neurológico importante.
Otras causas orgánicas (10%)
Propias del cuerpo cavernoso:
La más frecuente es la Enfermedad de Peyronie cuya etiopatogenia es la sustitución del tejido fibroelástico eréctil por placas de material hialino – fibrótico con disminución de la capacidad de distención de la túnica albugínea.
Inducidas por drogas:
Una de las causas principales de impotencia en nuestra sociedad es el consumo de medicamentos como antihipertensivos, psicofármacos, antihistamínicos, diuréticos y antilipémicos o el uso de drogas como opiáceos, cocaína, marihuana y fórmulas para adelgazar.
El mecanismo de acción es complejo, pudiendo provocar desequilibrios hormonales, principalmente a nivel de testosterona y prolactina, inhibición neurológica, disminución del flujo sanguíneo efectivo a nivel peneano, sedación y otros efectos aún no bien conocidos.
Historia Clínica
Anamnesis (interrogatorio)
El interrogatorio del paciente con disfunción eréctil no es fácil de obtener y evaluar debido al estado emocional en que llega a la primera consulta y al carácter altamente subjetivo de los datos.
Será difícil precisar el grado de una erección cuando se ha operado una disminución gradual de la misma en el tiempo, además de ser una evaluación puramente individual, no existiendo al menos en la mayoría de los casos, parámetros de comparación con la erección de otros hombres.
Otras veces, los pacientes modifican la información intentando “mejorar” su imagen frente al médico o mezclan realidad y fantasía añorando tener una súper performance, un pene de más tamaño, o una erección excepcional que jamás será obtenida.
Son frecuentes los casos de consulta porque el paciente no consigue tener su segunda o tercera relación de la noche, interpretándose esto como una disminución humillante de su virilidad.
Los motivos de consulta más frecuentes son dificultad para obtener y/ó mantener la erección, y dificultad para penetrar asociada o no a disfunción eyaculatoria.
La eyaculación precoz muchas veces acompaña estos cuadros, ya que el paciente se apresura en llegar al orgasmo “sabiendo” que perderá la erección.
La disminución de la libido suele también acompañar el cuadro por desinterés secundario al temor a fracasar.
Deben investigarse las circunstancias de aparición y evolución de las alteraciones, si son situacionales o permanentes, y su asociación con otras enfermedades y tratamientos concomitantes, tratamientos previamente realizados y sus resultados.
Un inicio progresivo, con años de evolución, dificultades en el total de las tentativas, que ocurre con cualquier pareja, orientará a un problema orgánico, aunque habrá siempre un componente psicológico asociado de mayor o menor grado sea como causa, o consecuencia de la disfunción.
Los antecedentes patológicos son de capital importancia. Los factores de riesgo coronario son aplicables a todo el árbol vascular, incluso las arterias penianas.
La hipertensión arterial, además del daño arterial directo suma el efecto deletéreo de la medicación antihipertensiva (alfametildopa, betabloqueantes, diuréticos, vasodilatadores).
La diabetes con sus múltiples compromisos (neurológico, vascular, endócrino, psicológico, medicamentoso) nos llevará a la búsqueda de componentes orgánicos además del psicológico muy importante en estos frágiles pacientes.
El alcohol, en cantidad excesiva, puede actuar tanto en el período inmediato por inhibición central, inclusive en el bebedor ocasional, como en el alcohólico crónico por medio de una polineuropatía alcohólica o una alteración del sistema nervioso central.
Fumar más de siete cigarrillos por día presenta conocidos efectos vasoconstrictores sobre las arterias peneanas.
Antecedentes de várices, hemorroides, hernias o pie plano pueden orientar a una debilidad de los tejidos conjuntivos con posible disfunción veno-oclusiva asociada (fuga venosa).
Existen patologías como gastritis y úlcera gastroduodenal que además de afectar a pacientes habitualmente estresados y ansiosos, son tratados con fármacos que afectan secundariamente la actividad sexual (cimetidina, ranitidina, metoclopramida, ansiolíticos , etc.) por medio de diferentes mecanismos, entre ellos, el aumento de la prolactina, (hormona del estrés) también aumentada por los antidepresivos tricíclicos.
Examen Físico
Debe ser completo pero dirigido específicamente a la región genital. Evitaremos así, pasar desapercibida una hipertensión arterial, arritmia, disminución de los pulsos distales de miembros inferiores. Debemos prestar especial atención a la distribución del vello pubiano y grasa corporal, como la presencia de ginecomastia, la cual puede orientar a disfunción hormonal.
Los testículos deben ser examinados, interesando su presencia, situación anatómica, consistencia, sensibilidad, presencia de hidrocele o varicocele.
Tratamiento médico
La metodología diagnóstica hace posible identificar los factores etiológicos causantes de la disfunción eréctil. La discusión entre causas psicológicas y orgánicas se encuentra cada vez más perimida, ya que si bien existe un 50% de pacientes, principalmente jóvenes con una impotencia puramente emocional, en los mayores de 40 años y con el perfeccionamiento de la metodología diagnóstica cada vez mas se diagnostican impotencias de causa orgánicas (vasculares, neurológicas, hormonales, multifactoriales). A su vez todos estos pacientes con etiología orgánica tienen, en mayor o menor grado una participación emocional, consecutiva al temor al fracaso y al tiempo de evolución de su problema.
La postura obcecada propia de la década del sesenta de tratar inicialmente con psicoterapia a un paciente orgánico lo vemos aún hoy, de la misma manera errada de tratar con drogas vía oral o autoinyecciones peneanas al paciente con una impotencia hormonal o psicológica.
De la misma manera que un joven de 30 años con una impotencia selectiva seguramente nos orientará a una etiología psicológica sin necesidad de realizar estudios paraclínicos un diabético de 45 años, fumador, estresado, dislipémico con una impotencia con las características de la organicidad nos llevará obligatoriamente a realizar una investigación diagnóstica que puede incluir test de erección con drogas vasoactivas, ecodoppler peneano, test de tumescencia peneana nocturna, rigiscan, perfil hormonal, entre otros. Los nuevos conceptos en la especialidad nos hacen considerar actualmente a todo paciente portador de una disfunción eréctil persistente con las características de la impotencia de origen orgánico como portador de enfermedad vascular en primera instancia y hasta que no se demuestre lo contrario mediante la metodología diagnóstica.
La presencia de una impotencia de origen vascular nos debe hacer considerar al paciente como potencialmente portador de algún otro compromiso vascular, quizás de riesgo vital, y solicitar la interconsulta correspondiente para su completo estudio, como por ejemplo evaluación cardiológica completa, ecodoppler carotídeo, evaluación laboratorial con metabolismo lipídico completo, etc.
La disfunción eréctil se constituye así en un llamado “centinela” de daño vascular potencialmente mas severo, quizás con riesgo vital (infarto agudo de miocardio, accidente vascular encefálico, etc.).
Por eso el equipo multidisciplinario es fundamental al abordar estos pacientes. Cirujano vascular, urólogos, neurofisiólogos, endocrinólogos y psicólogos sexólogos trabajando en equipo devolverán la erección y sexualidad de estos pacientes para no transformarlos en individuos fármaco dependientes.
Estos pacientes deberán ser previamente estudiados para determinar la etiología de su disfunción. En la mayoría de los casos el medicamento que solo tienda a producir la erección, sea vía oral o local, no tiene efecto curativo sino paleativo sobre la disfunción, esto es, producirá una erección en el mejor de los casos.
La directiva del tratamiento será tratar los trastornos etiológicos encontrados en la metodología diagnóstica, sean ellos de índole vascular, hormonal, fibrosis, multifactorial, así como corregir los factores metabólicos (dislipemia, hiperuricemia, diabetes, hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, etc).
El paciente con impotencia de origen psicológico es portador en el 85% de los casos de eyaculación precoz relativa a la ansiedad. En estos casos el tratamiento específico de la eyaculación precoz será realizado en base a antidepresivos del grupo de la imipramina o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con el objetivo de aumentar el tono del músculo detrusor de la vejiga, psicoterapia específica y una crema a base de hidroquinona (Nahoum) con la finalidad de disminuir la sensibilidad glandar.
Tratamiento quirúrgico Cirugía Arterial
para Disfuncion erectil
El síndrome de Leriche, con claudicación intermitente e impotencia sexual masculina por oclusión de la bifurcación aórtica, es la causa más antiguamente conocida de impotencia de orígen arterial.
Las lesiones arteriales que más frecuentemente llevan a disfunción eréctil son obstrucciones ateromatosas por debajo de las arterias pudendas. Más raramente vemos lesiones displásicas, traumáticas, infecciosas o iatrogénicas.
En 1974, Michal descubre el síndrome de robo pélvico del flujo sanguíneo hacia nalga y muslo durante el acto sexual.
Indicaciones
Son candidatos a cirugía de revascularización peneana los pacientes portadores de insuficiencia arterial diagnosticados por Doppler (IPB menor de 0,75) previamente topografiada por arteriografía selectiva.
Ante obstrucción del eje aórto-iliaco-hipogástrico puede recurrirse a técnicas de revascularización directa o angioplastia.
La arterialización del pene es motivo de contoversias desde 1973, en que Michal anastomosa la arteria epigástrica directamente al cuerpo cavernoso, con resultados poco alentadores.
Actualmente todas estas técnicas se realizan sólo en pacientes seleccionados prefiriéndose el by pass desde la arteria epigástrica a la vena previamente deválvulada, por ser un vaso de más fácil abordaje y mayor calibre que las arterias peneanas, habitualmente comprometidas.
Generalmente se interpone arteria mamaria bovina liofilizada entre la arteria epigástrica y la vena dorsal profunda, siendo el injerto termino-terminal.
Cirugía de fuga venosa por disfunción veno oclusiva
Siguiendo a Tom Lue, clasificamos las disfunciones veno oclusivas en 5 categorías:
Resultado de excesivo número de venas dilatadas (frecuentemente impotencia primaria).
Inadecuada compliance de la túnica albugínea con mal bloqueo (oclusión venosa) de venas emisarias.
Pérdida de la distensibilidad de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos por enfermedad de Peyronie, cicatrices fibróticas o degeneración elástica.
Déficit de relajamiento de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos por inadecuada liberación de neurotransmisores (causas psicológicas, disfunciones neurológicas, grandes fumadores).
Por comunicación anómala entre cuerpo cavernoso y esponjoso.
Los tipos 1 y 5 responderán bien a la cirugía reconstructiva. En los restantes casos los resultados son menos alentadores.
Las técnicas quirúrgicas son variadas, y todas persiguen la ligadura radical de las vías de drenaje del pene. Según el abordaje distinguimos la técnica de Wespes, la técnica de Tom Lue, técnicas de bloqueo prepúbico, retropúbico y crural, así también como las técnicas combinadas descritas por Tullii y Degni.
Indicaciones.
Son candidatos a esta cirugía los pacientes con diagnóstico de fuga venosa mediante cavernosometría, que durante el test de erección farmacoinducida no lograron mantener erección con capacidad de penetrar, con el escape previamente topografiado por cavernosografía, sin patología arterial (IPB mayor de 0,75) ni neurológica, preferentemente no diabéticos.
Los mejores resultados se obtienen con el bloqueo radical de la vena dorsal profunda, venas crurales y cavernosas. El correcto manejo diagnóstico del paciente a ser sometido a una cirugía reconstructiva (arterial, venosa o mixta) es fundamental.
Frecuentemente se asocian malos resultados quirúrgicos con áreas de fibrosis localizadas (enfermedad de Peyronie) o patología neurológica que pasaron desapercibidas durante la fase diagnóstica.
Cirugía de Implante de Prótesis Peneana
Las prótesis son dispositivos que se colocan quirúrgicamente dentro del pene con el objetivo de producir erección suficiente para la penetración.
Indicaciones
Son candidatos a esta cirugía los portadores de enfermedad neurológica pelviana, con compromiso eréctil, impotentes de causa vascular severa o con mala respuesta a la cirugía conservadora, las impotencias causadas por fibrosis de los cuerpos cavernosos y todo paciente que se niegue a realizar tratamiento clínico con fármacos vasoactivos y/o autoaplicaciones o que habiéndolos realizado no hayan colmado sus expectativas.
La técnica quirúrgica depende del tipo de prótesis, y consiste esquemáticamente en el abordaje del cuerpo cavernoso y colocación de los dispositivos, pudiendo ser realizada con anestesia peridural, anestesia general y, a veces, con anestesia local.
Tipos de prótesis
Existen diferentes tipos, básicamente las podemos clasificar en hidráulicas y no hidráulicas.
Las prótesis hidráulicas obtienen la erección por el bombeo de líquido desde un reservatorio hacia dos cilindros inflables colocados en el interior de los cuerpos cavernosos.
Luego de culminada la relación sexual por medio del vaciado de estos cilindros se consigue el estado de flacidez peneana.
Las prótesis hidráulicas pueden tener diferentes cantidades de componentes, las más utilizadas son las siguientes: